Los instructores M. Teresa Oller y Andrés Martín, del Instituto EsMindfulness, son coautores de un estudio comparativo entre un programa de reducción del estrés basado en el programa de mindfulness MBSR en las modalidades presencial y online en población general española. El estudio se ha publicado en el boletín  de mayo-agosto 2019 de ‘Psiquiatría Biológica’, que es la publicación oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica y la Sociedad Española de Psiquiatría. Estos son los resultados:

Resumen

Objetivos

Explorar las diferencias entre el efecto de un programa presencial u online de reducción del estrés basado en mindfulness (REBM) sobre el malestar psicológico general en población española. Además, se estudia si la adhesión y satisfacción con el programa difiere entre ambas modalidades.

Metodología

Estudio cuasiexperimental en el que 373 participantes realizaron un programa REBM de 8 semanas. Se compararon 2 modalidades: presencial (n = 109) y online (n = 264).

Resultados

Los participantes de ambas modalidades presentaron reducciones significativas de malestar (p < 0,001). No hubo una diferencia significativa en la reducción de malestar entre ambas modalidades (p = 0,314). La adhesión (p < 0,001) y satisfacción (p = 0,024) fueron significativamente superiores en los participantes de la modalidad presencial (p < 0,001) que en los de la modalidad online.

Conclusiones

Ambas modalidades de REBM (presencial y online) reducen el malestar psicológico general. Sin embargo, la modalidad presencial tiene mayores niveles de adhesión y satisfacción.

Palabras clave

Malestar psicológico; Meditación; Online; Psicoeducación; Reducción del estrés basado en mindfulness.

Introducción

La depresión y la ansiedad fueron los primeros problemas de salud no directamente físicos más recurrentes según la Encuesta Nacional de Salud de 20141. La tasa de prevalencia de depresión fue de un 5,2% y la de ansiedad de un 4,1% en 20152. No obstante, las personas que presentan un malestar psicológico no siempre cumplen con los criterios diagnósticos para un trastorno de ansiedad o depresión.

El malestar psicológico es un estado caracterizado mayormente por sintomatología depresiva (p. ej., pérdida de interés) y ansiosa (p. ej., tensión muscular)3. Cuando una persona sufre un evento estresante y no cuenta con unas estrategias de afrontamiento adecuadas puede generarse malestar psicológico4. Cabe añadir que la tasa de prevalencia del malestar psicológico en la población general varía entre un 5% y un 27%5.

El mindfulness tiene sus raíces en diversas tradiciones contemplativas6 y surge como una forma efectiva de reducir distintos problemas, tales como el dolor crónico7, estrés8, 9, sintomatología ansiosa10, sintomatología depresiva8, 11 o rumiación12, 13. Asimismo, el mindfulness puede prevenir y tratar el malestar psicológico y funcionar también como coadyuvante de otros tratamientos12, 14, 15, 16. Podemos definir mindfulness como el acto de «prestar atención de una forma particular: a propósito, en el presente y suspendiendo los juicios»17. Una actitud de suspensión de juicios implica aceptar los juicios y entenderlos como eventos mentales transitorios17. El mindfulness no se basa en eliminar los pensamientos que surgen en la mente, sino que implica conectar directamente con las emociones y sensaciones físicas sin dejarse llevar por pensamientos sobre el pasado o el futuro. Existen numerosas variantes terapéuticas que utilizan o están basadas en las prácticas de mindfulness. Las terapias que cuentan con un mayor respaldo empírico son la reducción del estrés basado en la conciencia plena (REBM; mindfulness-based stress reduction)18, la terapia cognitiva basada en la conciencia plena (mindfulness-based cognitive therapy)19, la terapia de aceptación y compromiso (acceptance and commitment therapy)20 y la terapia conductual dialéctica (dialectical behavior therapy)21.

En cuanto a los programas de mindfulness en formato presencial grupal, varias investigaciones apuntan a que reduce de forma significativa el malestar psicológico en población clínica8, 12, 22, 23, no clínica24 y en poblaciones que padecen enfermedades físicas como cáncer o fibromialgia25. En los programas presenciales también se ha observado una elevada correlación entre el aumento de habilidades en mindfulness y la reducción de malestar psicológico en población clínica y no clínica8.

Paralelamente, estudios que han utilizado programas de mindfulness online muestran que estos parecen producir una reducción significativa de la sintomatología somática, que es una manifestación presente en el malestar psicológico general26. Se ha observado también que la terapia de aceptación y compromiso vía online, la cual utiliza mindfulness en gran medida, puede ser útil a la hora de reducir el malestar psicológico en pacientes con depresión27. En España se ha adaptado el programa de 12 sesiones «Inteligencia Emocional Plena»28 al Moddle 2.2., una plataforma de enseñanza virtual29. En comparación con un grupo control, los participantes incrementaron su capacidad de observación, de describir sus experiencias internas y su fantasía; disminuyeron su reactividad y juicios externos y se evidenció una disminución del malestar interno, de los síntomas ansiosos y depresivos29. Sin embargo, este estudio no comparó las diferencias entre un programa REBM presencial y un programa virtual.

Con respecto a la adhesión-satisfacción con las diferentes modalidades, los programas presenciales muestran un porcentaje de abandono en torno al 15,5%15 y un nivel de satisfacción entre moderado30 y elevado12, 31. En cambio, aunque los programas online presentan un porcentaje de abandono mayor, en torno al 3-34%32, estos mantienen un nivel de satisfacción elevado33.

Dada la escasez de estudios que comparen el efecto de los programas de REBM presencial y online, el presente estudio tiene como objetivo principal evaluar y comparar la efectividad de 2 modalidades de intervención (presencial y online) en un programa de REBM con respecto al malestar psicológico. Como objetivo secundario se pretende determinar si la adhesión y satisfacción con el programa REBM es similar en ambas modalidades. Con base en la literatura previa, hipotetizamos que: 1) los participantes del programa de REBM (tanto online como presencial) presentarían una reducción de malestar psicológico significativa y similar tras la intervención y 2) los participantes de la modalidad presencial tendrían una mayor adhesión y satisfacción con el programa.

Métodos

Diseño y procedimiento

El estudio, realizado en el Instituto esMindfulness (Barcelona), contó con un diseño de un programa con 2 modalidades, no aleatorizadas, una presencial y otra online, de carácter psicoeducativo. Los participantes asistieron a los programas a lo largo de 8 semanas (desde mayo de 2017 hasta julio de 2017). Ambas modalidades contaron con medidas pre- y postintervención del malestar psicológico general, adhesión y satisfacción con el programa.

Participantes

La difusión del programa se llevó a cabo a través de páginas web, redes sociales y una hoja informativa bimensual online gratuita disponible en la página web del instituto esMindfulness (Barcelona) (https://www.esmindfulness.com). Los participantes del estudio contactaron con el Instituto esMindfulness y se inscribieron voluntariamente en la modalidad del programa de reducción del estrés basado en mindfulness que más se adecuaba a su disponibilidad y preferencias personales. En función de un riguroso orden de inscripción a los programas, se asignó una plaza a los participantes que desearan formar parte de forma voluntaria en ambas modalidades. Los programas presenciales se ofrecieron en turno de mañana y de tarde y los participantes podían escoger el instructor que creyeran conveniente.

Un total de 372 participantes se inscribieron al programa. La modalidad presencial (n = 108) se compuso de 3 grupos con 3 instructores distintos: grupo 1p (n = 45), grupo 2p (n = 41) y grupo 3p (n = 22). La modalidad online (n = 264) también contó con 3 grupos con 3 instructores distintos: grupo 1o (n = 106), grupo 2o (n = 120) y grupo 3o (n = 38).

Instrumentos

Se recogieron medidas pre- y postratamiento del malestar psicológico general con un cuestionario autoinformado en la modalidad presencial y con el mismo cuestionario en su versión digital para la modalidad online del programa. Tras la finalización de las 8 sesiones, se evaluó la adhesión y la satisfacción con el programa.

Malestar psicológico general: El malestar psicológico general se evaluó con el Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptoms Inventory, BSI)34, 35. Esta es una medida de autoinforme de 53 ítems que mide el malestar psicológico agrupado en escalas de síntomas (p. ej., ansiedad y depresión) utilizada para evaluar el grado de malestar psicológico durante la última semana en población clínica y no clínica. El BSI utiliza una escala tipo Likert con 5 puntos (0-4) donde 0 indica ningún malestar y 4 indica malestar extremo. El BSI agrupa sus ítems en 9 dimensiones (p. ej., somatización, 7 ítems; obsesión compulsión, 6 ítems; sensibilidad personal, 4 ítems; depresión, 6 ítems; ansiedad, 6 ítems; hostilidad, 5 ítems; ansiedad fóbica, 5 ítems; ideación paranoide, 5 ítems y una categoría de ítems adicionales). Debido al tamaño reducido de nuestra muestra, el indicador utilizado en este estudio es el índice global de gravedad, que combina el número de síntomas y la intensidad del malestar referido (p. ej., distrés subjetivamente percibido). El índice global de gravedad se obtiene dividiendo la puntuación total que obtiene el individuo entre 53 (número total de ítems). Completar el cuestionario lleva aproximadamente entre 8 y 10 min y puede administrarse de forma repetida en el tiempo de forma presencial u online. El BSI cuenta con una fiabilidad excelente (α = 0,99)36, con muy buena validez convergente y con una correlación elevada con el Symptom Checklist 90-R (SCL-90-R; r = 0,92-0,96)37 y buena fiabilidad test-retest (0,68-0,91)36.

Adhesión: La adhesión al programa se definió como el número mínimo de sesiones presenciales o actividades online obligatorias completadas. Para cumplir con el criterio de adhesión, el participante presencial tuvo que asistir a un mínimo de 6 sesiones y acudir al retiro de 8 h del último día del programa, es decir, acudir a un 77,77% de las sesiones. Para cumplir con el criterio de adhesión, el participante online también tuvo que completar al menos 6 actividades de las marcadas como imprescindibles y realizar el retiro de 8 h, es decir, cumplir con un 77,77% de las actividades obligatorias. La adhesión se codificó como 0 = no se cumplió o 1 = sí se cumplió. Para calcular el porcentaje de participantes que cumplieron con el criterio de adhesión se multiplicó el resultado numérico (entre 0 y 1) por 100.

Satisfacción: La satisfacción con el programa y otros aspectos relacionados (p. ej., organización y objetivos del programa) se evaluó con un cuestionario propio de 20 preguntas con respuestas en una escala de 1 a 10 puntos.

Intervención

Antes de comenzar, los participantes inscritos a los programas asistieron a una primera sesión orientativa de 90 min en el Instituto esMinfulness, o vieron su versión online, en la que podían hacer preguntas a través del campo virtual. En esta sesión se firmó el consentimiento informado y se aseguró la confidencialidad de los datos recogidos durante el programa en ambas modalidades.

El programa en ambas modalidades fue de pago (190 € la modalidad online y 450 € la modalidad presencial) y se impartió por instructores acreditados en mindfulness con más de 300 h de experiencia presencial. Los instructores de la modalidad online tienen años de experiencia impartiendo los programas online, con 14 ediciones del programa online y más de 1.000 participantes.

Se llevó a cabo un programa estructurado de 8 semanas de duración basado en el programa REBM de Kabat-Zinn38. En el programa presencial, los participantes acudieron al Instituto esMindfulness para una sesión por semana de 2,5 h durante 8 semanas. También participaron en una jornada intensiva de 8 h en silencio (en un parque natural) entre la sesión 6 y 7 del programa. El programa de REBM online se desarrolló de forma íntegra a través del campus virtual facilitado por el Instituto esMindfulness (http://campus.mbsronline.es) con un horario flexible y con una dedicación equivalente al formato presencial. El diseño del campus virtual contó con un panel de notificaciones públicas de los instructores, un enlace directo al buzón electrónico de los instructores, un foro, un calendario para ayudar en la organización de cada semana, un listado enumerativo de las actividades obligatorias finalizadas y el despliegue de la información de forma directa sobre las actividades de cada sesión. Dentro de cada sesión se incluyó un vídeo tutorial con las explicaciones de la sesión, un plan de entrenamiento por escrito para cada sesión, audios y vídeos sobre cada práctica de mindfulness y recursos complementarios como poemas, lecturas y canciones con el fin de ilustrar la teoría trabajada de forma amena. En el programa presencial también se trabajó con el material complementario mencionado. Toda la discusión establecida en los programas presenciales se llevó a cabo de forma análoga en los programas online a través de un foro privado dentro del campus virtual. Al principio de cada sesión se preguntó a los participantes por la experiencia personal con los ejercicios recomendados (en el módulo online se abrió un espacio para compartir los resultados de forma anónima o con los compañeros inscritos en el programa). Además, tanto los participantes del programa presencial como los del programa online recibieron audios y vídeos para realizar los ejercicios de meditación guiada en casa. No obstante, los participantes del programa online no contaron con una explicación en vivo de las prácticas, sino que contaron con vídeos grabados. En la tabla 1 se muestra el contenido de las sesiones.

Análisis estadísticos

Se calcularon frecuencias y porcentajes para las variables categóricas (género y adhesión al programa) y las medias y desviaciones típicas para las variables continuas (edad, malestar psicológico general pre- y postintervención, y satisfacción con el programa).

Se verificó que la muestra seguía una distribución normal con la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se aplicó la prueba de Levene para la igualdad de varianzas. Dado que la muestra presentaba normalidad y tenía un tamaño n ≥ 30, se llevó a cabo una prueba t de Student de diferencia de medias de muestras relacionadas para evaluar los cambios pre- y postintervención del malestar psicológico tras el programa en ambas modalidades. Dada la diferencia de asistentes a un grupo u otro, se aisló el efecto de instructor para eliminar el posible efecto de confusión de esta variable sobre el efecto del programa en el malestar psicológico. Para estudiar si existían diferencias significativas en la reducción del malestar psicológico, adhesión y satisfacción entre la modalidad presencial y la modalidad online se llevaron a cabo pruebas t de Student con 2 grupos independientes. Se calculó el tamaño del efecto de la reducción del malestar psicológico para la modalidad presencial y la modalidad online (d de Cohen). Se restó a la media postratamiento la media pretratamiento y se dividió el resultado por la desviación típica combinada [d = (M2-M1)/√((DT12+DT22)/2)]. Los valores d superiores a 0,80 indican cambios grandes, entre 0,80 y 0,50 medianos, y entre 0,50 y 0,20 pequeños39.

Resultados

En la modalidad presencial del programa, todos los participantes (n = 109) contestaron los cuestionarios preintervención y 12 participantes (11%) no contestaron los cuestionarios postintervención. En la modalidad online del programa, 9 participantes (3,4%) no contestaron los cuestionarios preintervención y 83 participantes (31,4%) no contestaron los cuestionarios postintervención. La edad media en la modalidad presencial fue de 44,2 años (DT = 10,5), con un 65,6% de participantes mujeres (n = 72). La edad media en la modalidad online fue de 42,6 años (DT = 9,23), con un 68,2% de participantes mujeres (n = 180).

La tabla 2 muestra las diferencias de medias pre- y postintervención del malestar psicológico general en el programa en modalidad presencial y en el programa online. La tabla 3 muestra las diferencias de medias desglosadas por grupo para controlar por el efecto del instructor para el programa en ambas modalidades.

Por último, no hubo una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,31) entre la reducción del malestar psicológico de la modalidad online (M = −0,40; DT = 0,53) y la modalidad presencial (M = −0,34; DT = 0,40). Se experimentó una diferencia estadísticamente significativa (t = −5,08; p ≤ 0,001) entre la adhesión a la modalidad online (M = 0,69; DT = 0,47) y la adhesión a la modalidad presencial (M = 0,93; DT = 0,26). Hubo una diferencia estadísticamente significativa (t = −2,26; p < 0,05) entre la satisfacción con la modalidad online (M = 8,59; DT = 1,35) y la satisfacción con la modalidad presencial (M = 8,95; DT = 0,90).

Discusión

Este estudio pretende determinar si se produce una reducción de malestar psicológico general tras asistir a un programa de mindfulness en modalidad presencial u online, y si esta reducción difiere entre ambas modalidades de forma significativa. Como objetivos secundarios se determinaron posibles diferencias en adhesión y satisfacción de los participantes hacia las modalidades del programa. En términos generales, los resultados de este estudio muestran que tanto el programa REBM en modalidad presencial como en modalidad online presentaron reducciones significativas de malestar psicológico general en los participantes de ambas modalidades. Sin embargo, los participantes del programa REBM en la modalidad presencial presentaron mayor adhesión y satisfacción con el programa.

Estudios previos con población española en formato presencial muestran una reducción del malestar psicológico con un tamaño del efecto elevado (d = 1,52)22 y grande (RME = 0,8)12. Frente a esto, el metaanálisis de Khoury et al.8 (n = 23) muestra un tamaño del efecto moderado (Hedge’s g = 0,58). Sin embargo, hay que tener en cuenta que los estudios incluidos en el metaanálisis de Khoury mostraban una elevada heterogeneidad y limitaciones en la muestra (p. ej., muestra mayormente compuesta por estudiantes o profesionales de la salud, caucásica y joven). Por otro lado, un estudio previo en formato online27 presenta un programa de terapia de aceptación y compromiso que muestra una reducción en el malestar psicológico con un tamaño del efecto moderado (g = 0,60). Teniendo en cuenta que la terapia de aceptación y compromiso utiliza mindfulness en gran medida, el estudio de Lappalainen et al.27 puede ofrecernos un punto comparativo respecto a los programas de mindfulness online. No obstante, el diseño y la metodología empleada difieren de la de nuestro estudio (p. ej., muestra clínica y aleatorización).

Teniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio, podemos afirmar que el programa en modalidad online ofrece una reducción de malestar psicológico general igual de efectiva que el programa en modalidad presencial. Los programas en modalidad online presentan numerosas ventajas frente a los formatos presenciales. Puesto que no cuentan con un instructor presencial (las sesiones pueden estar pregrabadas), los programas en modalidad online suelen ser más económicos, además de presentar mayor flexibilidad horaria y la posibilidad de realizar las tareas desde casa9, 26, 32, 40. La modalidad online podría ofrecer beneficios similares a los de un programa de mindfulness en modalidad presencial a aquellas personas que, por diversos motivos (falta de tiempo, imposibilidad de acceso físico por vivir en entornos rurales, o discapacidad), no puedan desplazarse a centros donde se impartan programas de REBM en modalidad presencial26, 30, 31. Por último, frente a la falta de profesionales preparados para ofrecer formación mindfulness de calidad32, la modalidad online podría proporcionar una alternativa económicamente más viable para recibir esta formación de profesionales cualificados, y abarcar así la alta demanda existente32.

Es probable que la reducción de malestar psicológico general sea similar en todos los subgrupos porque los instructores fomenten actitudes favorecedoras para el cambio similares (p. ej., aceptación, respeto). Además, puede ser que los instructores compartan habilidades comunes y primordiales para un instructor entrenado en mindfulness (p. ej., autoconocimiento o la aceptación incondicional hacia los participantes); una personalidad madura y equilibrada y un elevado nivel de experiencia41. Podríamos concluir que el programa de este estudio reduce el malestar psicológico general en ambas modalidades y esta reducción no difiere, aun cuando se tenga en cuenta al instructor.

Con respecto a la preferencia de la modalidad de los programas, un estudio42 (n = 500) con participantes con síntomas depresivos, de estrés postraumático o de ambos mostró que la mayoría de los participantes encuestados preferían asistir a un programa de mindfulness online (43%), seguido de un programa presencial individual (38%) y, finalmente, un programa presencial grupal (20%). Hasta un 57% de los encuestados afirmaron que escogerían asistir al programa presencial grupal como última opción, frente a un 29% que escogerían en este caso el formato online y un 14% el formato presencial individual. No obstante, dado que los datos fueron recogidos exclusivamente a través de una plataforma online y la población fue mayormente clínica, los resultados pudieran no representar a la población general.

Tal y como hipotetizamos, nuestros resultados muestran una diferencia estadísticamente significativa en la adhesión al programa en ambas modalidades, que fue inferior en la modalidad online frente a la presencial. La tasa de abandono de la modalidad online (35%) fue superior a la de la modalidad presencial (11%), lo cual se corresponde con lo encontrado hasta el momento en la literatura15, 32. El mayor abandono que se produjo en la modalidad online puede deberse a múltiples factores. En primer lugar, es posible que los participantes, al inscribirse en el programa en modalidad online, creyeran que demandaría menos tiempo y requeriría de menor trabajo que un programa en modalidad presencial43. El abandono se produjo a pesar de conocer de antemano la cantidad de horas aproximadas que requiere el programa43, 44, explicitada en este caso de forma previa a las inscripciones. También debe tenerse en cuenta que las primeras semanas del programa son un momento especialmente delicado, puesto que la motivación inicial puede descender al reajustarse las expectativas43. Otro motivo para el abandono del programa en modalidad online podrían ser necesidades familiares y sociales diversas que lleven al participante a reajustar sus prioridades43. En general, en los programas online, aquellos participantes con mayor propensión a trabajar por su cuenta44 y con mayor malestar al inicio del programa32 suelen completar una mayor parcela de este. No debe descartarse la posibilidad de que la motivación se viera reducida porque el programa no es